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La Fibrillazione Atriale

Come noto l’aritmologia è una branca specialistica della cardiologia, con il principale obiettivo di studiare i disordini del sistema elettrico del cuore. La maggior parte dei pazienti che finiscono su questo sito è perche hanno problemi aritmici. Nel 75% dei casi l’aritmia di cui soffrono è la “fibrillazione atriale”.

Ho cominciato a studiare la fibrillazione atriale dal 2005 quando ho fatto la mia tesi in cardiologia dal titolo “L’utilità dell’integrazione TC cuore con il sistema elettroanatomico”. Successivamente dopo la mia specialità in cardiologia, ho avuto modo di studiare e lavorare nel prestigioso ateneo di Bordeaux laddove è stata fatta la prima ablazione transcatetere di fibrillazione atriale (1996) dal mio professore (Michel Haïssaguerre). Da allora ho fatto piu di 1500 procedure di ablazione transcatetere.

La fibrillazione atriale è pertanto la principale aritmia cardiaca e ho avuto modo di studiarla in tutte le sue sfaccettature (intervetistiche e non).

Cosa ha il paziente con Fibrillazione Atriale?

Il primo sintomo o segno che il paziente riferisce è un polso irregolare che si caratterizza nella maggior parte delle volte da palpitazioni, “tuffo al cuore” o “battito mancante”. Questo ritmo irregolare è dovuto alla conduzione AV (atrio ventricolare) che non risulta essere costante 1:1 come nel normale ma è caratterizzata da una conduzione “a singhiozzi” per via di una frequenza molto elevata nell’atrio. Gli atri, per via di questa aritmia, risultano battere ad una frequenza molto elevata (300-400 bpm) ma non tutti i battiti raggiungono per fortuna i nostri ventricoli: solo una minor parte arriva ad essi. I sintomi talvolta sono caratterizzati da sensazione di battito accelerato e/o cardiopalmo. La prima cosa che il paziente deve fare è accertarsi che sia un polso / battito irregolare. Questo potrebbe infatti rappresentare il primo segno di fibrillazione atriale.

Fibrillazione Atriale: aritmia maligna?

Nella stragrande dei casi la fibrillazione atriale è un’aritmia benigna, ma in una minoranza di casi questa può comportare una tachi-cardiomiopatia ossia il cuore è costretto a battere molto velocemente per via della fibrillazione atriale che conduce ai ventricoli molto rapidamente. Il cuore si trova cosi a battere a frequenze molto elevate (170-180 bpm): nel giro di pochi mesi la frazione di eiezione si abbassa. La fibrillazione atriale è pertanto un’aritmia talvolta subdola e bisogna assolutamente intervenire con farmaci / cardioversione e/o ablazione transcatetere. Ho partecipato nel 2015 ad un lavoro metanalisi multicentrica (link) dove veniva valutata l’utilità dell’ablazione transcatetere nei casi di scompenso cardiaco. È necessario quindi conoscere sempre la corretta terapia e l’ultima strategia supportata dalle linee guida. Aggiornamento, cultura e professionalità sono le giuste keywords nel trattamento delle aritmie cardiache.

In cosa consiste la visita aritmologica per fibrillazione atriale?

Come detto nella stragrande maggioranza dei casi la fibrillazione atriale è un’aritmia benigna, l’unico “neo” è che porta con se un rischio per il paziente (non indifferente) 2-4% annuo di avere un ictus ischemico. Pertanto ogni caso va studiato per comprendere:

  1. come evitare l’ictus
  2. come evitare una tachicardiomiopatia
  3. come far sentire meglio il paziente
  4. come evitare che torni.

Pertanto la visita aritmologica serve per impostare una terapia, anticoagulante e farmacologica con anti-aritmici per evitare che la fibrillazione atriale torni. Verrà eseguito un elettrocardiogramma a 12 derivazioni al fine di valutare l’onda P, la sua durata, la sua amplitudine e soprattutto se sono presenti extrasistoli che possono far comprendere la potenziale origine della fibrillazione atriale.

ELETTROCARDIOGRAMMA

L’elettrocardiogramma è un esame diagnostico che permette di studiare l’attività elettrica del cuore. Viene cosi visualizzata l’attivazione degli atri e dei ventricoli. Dai tempi di conduzione intra atriali e intra ventricolari alterati o dalla visualizzazione in diretta di extrasistoli (ad esempio) si potrà far diagnosi dell’aritmia cardiaca di cui il paziente soffre. Questo esame si esegue a riposo, mentre il paziente è supino sul lettino; la durata di questo esame è di circa 1 minuto ma le informazioni che si ottengono sono numerevoli:
permette di fare capire lo stato del muscolo cardiaco e le alterazioni del cuore provocate da malattie delle coronarie (ischemia), dalle altre malattie che colpiscono il cuore o che coinvolgono il cuore (ipertensione arteriosa, scompenso cardiaco, pericardite, ecc.).

La lettura dell’ECG consente ai clinici di determinare il modo con cui si diffonde lo stimolo del cuore, lo stato del sistema di fibre che diffonde lo stimolo a tutto il muscolo cardiaco, e le condizioni del miocardio in esame.

ECOCOLOR-DOPPLER CARDIACO

L’ecocardiogramma è un utile complemento della visita aritmologica. Questa metodica si avvale dell’impiego degli ultrasuoni per visualizzare l’anatomia del cuore e studiarne la sua funzione nello spazio-tempo.
L’esame permette all’aritmologo di studiare la contrattilità del cuore, la funzione di pompa cardiaca, la morfologia delle valvole cardiache e del flusso del sangue che passa attraverso esse. L’ecocardiogramma permette di comprendere se la fibrillazione atriale è espressione di una malattia del cuore. Molto spesso i pazienti con fibrillazione atriale hanno malattie della valvola mitrale, è opportuno pertanto studiare in tutte le dimensioni e con il colore il flusso transmitralico. Lo studio competente del cuore nello spazio e nella sua emodinamica permette di comprendere meglio la genesi dell’aritmia fibrillazione atriale.

Quando è indicata l’ablazione transcatetere di fibrillazione atriale?

La mia grande esperienza nel trattamento della fibrillazione atriale permette di concretizzare queste indicazioni nei pazienti che soffrono di tale aritmia e sono:

  1. sintomatici (palpitazioni, dolore toracico, sincope, facile affaticabilità)
  2. pazienti che sono refrattari alla terapia farmacologica
  3. pazienti che non tollerano o non possono subire terapia anticoagulante.

L’ablazione transcatetere è una procedura molto ben collaudata con dei tassi di successo fino al 85-90%. Il successo di ogni caso verrà discusso con il paziente ogni volta ed è necessario per conoscere quali siano le probabilità che il paziente possa veramente guarire dalla fibrillazione atriale. Presso il nostro istituto lavoriamo con le ultime tecnologie e l’ablazione transcatetere viene eseguita in anestesia totale o sedazione profonda (da discutere caso per caso). Inoltre in sala operatoria abbiamo un anestesista, due infermieri, l’intera equipe di 4 medici che lavorano sinergicamente per far si che il risultato sia eccellente.

In cosa consiste l’ablazione transcatetere di fibrillazione atriale?

La mia grande esperienza nel trattamento della fibrillazione atriale impone una distinzione tra casi semplici (fibrillazione atriale parossistica) e casi complessi (fibrillazione atriale persistente). Mentre nei primi casi l’ablazione consiste semplicemente nell’ablazione a livello dell’atrio sinistro (isolamento elettrico delle v.polmonari), nel caso dell’ablazione di fibrillazione atriale persistente invece l’ablazione richiede sapere e conoscenza dell’anatomia atriale, così come degli ultimi manoscritti di ricerca a tal proposito. Per esempio recentemente molti lavori scientifici suggeriscono l’ablazione alcolica della vena di marshall (centro di Bordeaux, Miguel Valdabarano). Il nostro istituto non solo esegue questa tecnica ma anche lavora in collaborazione con il politecnico di milano per lo studio “matematico” del substrato elettrico atriale. L’obiettivo del nostro centro è quello di innalzare quanto più possibile la percentuale di successo dell’ablazione transcatetere per la fibrillazione atriale persistente. È importante per noi trasferire il nostro impegno e sapere nelle nostre procedure di ablazione per garantire innovazione e il miglior trattamento.

Il follow up del paziente che ha ricevuto l’ablazione transcatetere di fibrillazione atriale.

È importante seguire nel tempo questi pazienti che hanno subito l’ablazione transcatetere di fibrillazione atriale, soprattutto i pazienti con la forma persistente. I pazienti devono collaborare seguendo alcune regole: ad esempio se soffrono di apnee notturne del sonno, devono assolutamente eseguire una polisonnografia al fine di diagnosi e seguire una terapia idonea (leggi C-PAP). Se infatti viene corretto questo disturbo la probabilità che la ablazione abbia successo incrementa del 25%.
Inoltre i pazienti devono avere maggior cura del loro ritmo: sono invitati a fare regolarmente sport e soprattutto devono dimagrire (se in sovrappeso). Così facendo i pazienti incrementano la % di successo di ablazione del 22%. Ancora, i pazienti devono avere cura della loro dieta: se soffrono di malattia da reflusso gastro esofageo, la probabilità di avere recidive di FA incrementa sostanzialmente. Questo perché il reflusso da luogo all’innesco di FA per via di molte extrasistoli atirali. I nostri pazienti vengono seguiti pertanto dopo l’ablazione al fine di incrementare il successo post-procedurale.

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